九种慢性疾病医疗保险鉴定专用表 [复制链接]

姓

名

性 别

年

龄

所在

单位

出生

年月

医 保

证 号

门诊医保

费使用情况

病情：

                                      主管医师签名：

                                          年   月   日

定点医院医保办意见：

                                        医保办主任签名：

                                            年   月   日

主管院长审批意见：

                                        主管院长签名：

                                              年   月   日

医保局审批意见：

医保局盖章：

                                             年    月   日