九江市职工医疗社会保险转移、终止审核表 [复制链接]

姓名

性别

出生年月

职工类别

调出单位

调入单位

医疗保险手册编号

调出单位意见

     该同志因                                      ，请办理转移、终止

医疗社会保险的手续。

       负责人：              经办人：               年   月   日（章）

调入单位意见

        同意该同志调入，并按规定自        年        月起继续缴纳医疗

社会保险费。

        负责人：             经办人：                年   月   日（章）

调入医保机构情况

医保机构

全称

开户银行

邮政

编码

帐号

医保机构审核意见

           批准人：               经办人：                 年   月   日（章）

备

注

1、调动工作介绍信（函）字号：

2、终止医疗社会保险文件（函）等：